産総研北海道センターワークショップ 参加申し込みフォーム

下記の申し込みフォームに必要事項をご記入の上お申し込み下さい。
一度に複数名のお申込みも可能です。お申し込み者の情報と参加される方のお名前をご記入下さい。
お申し込み受付後、登録された電子メールアドレス宛に申し込み完了のメールを送信いたします。
自動返信メールが届かない場合は、北海道センター産学官連携室 ワークショップ事務局にお問い合わせください。
 ・TEL:011-857-8406
 ・E-MAIL:tbf-hokkaido-ml@aist.go.jp

《個人情報について》
お申し込みに際してご提供いただいた個人情報は、お申し込みの確認および今後のイベントなどのご案内以外には使用いたしません。

印は必須項目です。
組織・機関名※必須
申込者所属部署※必須
申込者氏名※必須
その他参加者氏名
ご所属がお申込者と異なる場合は、「氏名(所属)」のようにご記入ください。
メールアドレス※必須
代表者の方の連絡先をご記入ください。
確認用メールアドレス※必須
備考
  ←記入が済みましたら確認ボタンを押してください。